Adhésion à
NOM :
|
Prénom :
|
Adresse postale :
|
|
Code postal :
|
Ville :
|
Nom de courriel :
|
Courriel :
|
Téléphone :
|
Mobile :
|
Souhaite Adhérer Renouveler mon adhésion
en qualité de Membre actif Membre bienfaiteur
Les
cotisations 2006 ont été fixées par l’Assemblée Générale
Lycéen/Étudiant
: 8,00 €,
Adulte : 16,00 €
et Bienfaiteur à partir de
30,00 €
Mon versement se compose donc de :
|
|||
Mon adhésion : |
|
€ | |
|
|||
Membre bienfaiteur : |
|
€ | |
|
|||
Don à l'association : |
|
€ | |
|
|||
TOTAL : |
|
€ |
Ci-joint mon règlement en chèque à l'ordre d'OSEN
Fait
à :_____________________ Le :
_______________________ Signature
*Vos
dons ouvrent droit à la réduction d’impôts (art 200 234 du code général
des impôts). Un reçu vous sera délivré.